Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Мурманский вестник, 24 августа 2018 г.

В центре внимания - пациент

Каждому обеспечен персональный страховой консультант

719 просмотров

Финансирование медпомощи, оказываемой северянам по полису ОМС, ее объемы, сроки, качество - этими и многими другими вопросами ежедневно занимается Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области. В чем главная цель этой работы, какие изменения произошли в системе ОМС за последнее время, рассказал директор ТФОМС Мурманской области Вячеслав Акульчев.

Аккумулятор страхования

Территориальному фонду ОМС Мурманской области исполнилось 25 лет. За это время менялась его структура, корректировались функции, направления работы. Очевидно, что самый сложный этап пришелся на 90-е годы, когда страна была ввергнута в условия крайнего безденежья. Чтобы медицинские организации могли продолжать функционировать в новых экономических обстоятельствах, Фонд ОМС должен был стать аккумулятором финансовых средств, обеспечивающих бесперебойную работу лечебной сети. И с этой задачей он справился.

- Обязательное медицинское страхование - это одна из ветвей социального страхования, когда застрахованный гарантированно обеспечивается медицинской помощью за счет государственных средств, то есть получает ее бесплатно, - поясняет директор ТФОМС Мурманской области Вячеслав Акульчев. - Таким образом, гражданин, застрахованный по ОМС, имеет полное право получить своевременную, доступную, качественную медпомощь на безвозмездной основе. Одно из ключевых направлений деятельности ТФОМС - информирование населения о правах в сфере обязательного медстрахования. Тем не менее хотелось бы отметить, что у застрахованных есть не только права, но и обязанности. И самая главная из них - забота о сохранении своего здоровья. Формирование приверженности здоровому образу жизни - на сегодняшний день одно из приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения, и Территориальный ФОМС принимает активное участие в его реализации.

Страховщик - гарант получения помощи

- С 2016 года реализуется переход к пациентоориентированной модели здравоохранения. С этой целью был создан институт страховых представителей. Основная их задача - информирование и сопровождение пациента при организации оказания медпомощи на всех ее этапах. Проще сказать, страховой представитель - это персональный помощник для каждого застрахованного: ответит на все вопросы, возникающие у пациента при получении медпомощи, окажет содействие при возникновении спорных и конфликтных ситуаций, проинформирует о возможности прохождения профилактических мероприятий.

- Как работает система страховых представителей? - поинтересовалась я.

- Прежде всего - это круглосуточная телефонная связь - горячая линия, чтобы пациент мог в любое время набрать номер телефона, указанный в полисе, и оперативно решить возникшие вопросы. Очень важная функция страховых представителей - оповещение о диспансеризации или профилактических осмотрах: СМС-информирование, телефонные звонки, почтовые отправления. Получив такую информацию, человек будет понимать, что в поликлинике его ждут и, придя туда, он получит необходимый ему объем консультаций и обследований с целью раннего выявления серьезных заболеваний, факторов риска их развития, своевременного назначения лечения, чтобы предотвратить худший исход, как это происходит, когда время уже упущено. Если по результатам диспансеризации человек взят на учет с тем или иным заболеванием, обязанность страхового представителя - курировать каждого такого пациента, чтобы обеспечить своевременное надлежащее диспансерное наблюдение и лечение.

Многое еще предстоит отладить в этом процессе. Ведь, несмотря на активную информационную работу, проводимую ТФОМС и страховыми медорганизациями, население неактивно откликается на прохождение диспансеризации. Причины здесь разные: и низкая мотивация самих граждан к сохранению здоровья, и недостатки в организации работы медучреждений - невозможность пройти осмотр за один день, очереди, отсутствие условий, чтобы пройти диспансеризацию в выходные дни, и многое другое. В связи с этим очень важна слаженная работа всех участников процесса: областного Минздрава, ТФОМС, страховых медицинских организаций, лечебных учреждений.

- Страховая медорганизация (СМО) может быть вытеснена с рынка за некачественное исполнение этих функций?

- Естественно, конкуренция высокая. Число страховых медорганизаций в Российской Федерации уменьшается: сейчас их около 40, а было порядка сотни. Сокращение произошло в том числе в силу того, что увеличиваются требования к уставному капиталу как к гарантии, что все обязательства страховой компании будут реализованы должным образом. И приоритет в этой работе - ориентированность на пациента. СМО должна выступать для него гарантом получения бесплатной и доступной помощи надлежащего качества. И государством поставлена задача - усилить ответственность страховых медорганизаций. В нашем регионе деятельность по ОМС осуществляют две организации: Мурманский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и Мурманский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

Вердикт за экспертизой

Когда мы говорим о бесплатной медицинской помощи, то понимаем, что таковой она является для пациента, а фактически ее оплачивает государство. Но в отличие от других социальных внебюджетных фондов - социального и пенсионного страхования - Фонд ОМС - единственный, который не является чисто финансовым механизмом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи - еще одно из важнейших направлений в работе Территориального фонда ОМС и страховых компаний.

- В субъекте сформирован региональный реестр экспертов качества медпомощи, который включает более 90 высококвалифицированных, опытных докторов, имеющих авторитет в медицинском сообществе. Законодательством установлен ряд требований, предъявляемых к врачам-специалистам, которые наделяются полномочиями по проведению экспертизы. Территориальный реестр экспертов является сегментом единого Реестра экспертов Российской Федерации. Доступ к нему позволяет нам привлекать эксперта любого субъекта, что особенно актуально, когда наши специалисты по тому или иному профилю в реестре отсутствуют или представлены только в той медицинской организации, в отношении которой непосредственно проводится экспертиза. Также мы привлекаем экспертов из других регионов при экспертизе сложных и неоднозначных случаев с целью получить независимую оценку качества медпомощи, которая была оказана в Мурманской области. Медицинская организация может не согласиться с мнением эксперта, в этом случае в установленном порядке организуется проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи с привлечением другого эксперта.

- Что можно сказать о жалобах пациентов: их количество увеличивается или наоборот?

- Работа с жалобами - неизменно важная часть работы ТФОМС и СМО. По итогам прошлого года рассмотрено более 400 жалоб. Их количество неуклонно растет. Это свидетельствует о повышении информированности застрахованных об их правах в системе ОМС. Обращения граждан направляются к нам и из Федерального фонда ОМС, регионального и федерального министерств здравоохранения, прокуратуры, Росздравнадзора. Каждую жалобу специалисты анализируют, проводят экспертные мероприятия, по итогам которых человек обязательно получает мотивированный ответ.

Должен сказать, что из всех поступивших жалоб в прошлом году около 30-40 процентов - обоснованные, а это около 160 обращений. В то же время в масштабе 6,5 миллиона посещений и 150 тысяч случаев госпитализации в медорганизации Мурманской области количество обоснованных жалоб может показаться несоизмеримо ничтожным. Но их наличие - очень важный индикатор в нашей работе. Это как на приеме у доктора: чтобы помочь пациенту, врачу нужно знать, какие есть жалобы на здоровье. Так и здесь: есть жалоба - значит, есть проблема, с которой нужно работать, установить причину, принять меры по ее устранению.

Подчеркну, что при ТФОМС Мурманской области функционирует координационный совет по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц. В его составе - представители семи организаций, реализующих государственную политику в сфере здравоохранения. На заседаниях этого совета рассматриваются актуальные вопросы, связанные с организацией и качеством оказания медпомощи, принимаются оперативные решения по улучшению ее доступности и качества.

Цена вопроса

Не секрет, что доступность и качество медпомощи во многом зависят от финансирования здравоохранения.

- Финансирование здравоохранения растет из года в год за счет увеличения объема субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС. Особенно большой рост - на 20 процентов, - произошел в 2018-м: Мурманской области выделено на 2, 7 миллиарда рублей больше, чем в прошлом году, норматив на одного застрахованного у нас увеличился до 21 тысячи 200 рублей, - сообщил Вячеслав Акульчев. - Количество застрахованных в Мурманской области - 750 804 человека.

Стоимость медицинской помощи стала объективно дороже: выросла зарплата медработников, цена на многие медикаменты, расходные материалы. Кроме того, в оплату за счет средств ОМС ежегодно включаются все новые виды высокотехнологичной медпомощи, а это ресурсоемкие уникальные технологии, требующие серьезных финансовых затрат. В текущем году на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) направлено 160 миллионов дополнительных финансовых средств. Кроме того, дополнительные средства направлены на лечение онкологических заболеваний - 227 миллионов, медицинскую реабилитацию - почти 70 миллионов, - сообщил Вячеслав Александрович.

На территории нашей области высокотехнологичную помощь получают около 2,5 тысячи северян. Ее оказывают в Мурманске пять учреждений: областная и городская больницы, ОМСЧ «Севрыба», центры - многопрофильный имени Пирогова и перинатальный. Кроме того, более 500 жителей региона получают ВМП за пределами области. К примеру, поток в Санкт-Петербург и Москву увеличился в два раза.

- Если в медорганизациях области очередь на какое-либо вмешательство составляет полгода или больше, а пациент хочет получить эту помощь в более ранние сроки, тогда врач может предложить ему лечение за пределами региона. Лечение полностью будет оплачено за счет средств ОМС. Единственное, что придется оплатить человеку, - проезд.

Сроки получения медпомощи, в том числе госпитализации, установлены на законодательном уровне и ограничены жесткими рамками: от момента выдачи направления до госпитализации - не более 30 дней, в случае онкологического заболевания - не более двух недель с момента подтверждения опухоли, - отметил директор МТФОМС. - Очень важная роль в организации оказания медпомощи принадлежит поликлиникам. Когда пациент пришел с данными обследований, заключениями, именно лечащий врач должен решить, что предпринять в данном конкретном случае, какими методами и в каких условиях требуется оказывать помощь этому пациенту. Именно поэтому основной акцент делается на развитии первичного звена.

НУРЕЕВА Ольга

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-ОМС 494 Мурманский ТФОМС 32 СОГАЗ-Мед 906 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3120 Персоны: Акульчев Вячеслав Александрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »